Flashback 2016: Ansiktsmasker fungerte ikke da, heller ikke

Hvorfor ansiktsmasker ikke fungerer: En avslørende gjennomgang
John Hardie, PhD, Oral Health Group

"Gårsdagens vitenskapelige dogme er dagens bortkastede fabel"

Introduksjon

Ovennevnte sitat er tilskrevet Justice Archie Campbell forfatter av Canadas SARS-kommisjonens sluttrapport. 1 Det er en sterk påminnelse om at vitenskapelig kunnskap endrer seg kontinuerlig ettersom nye funn strider mot etablerte trosretninger. I minst tre tiår har ansiktsmaske blitt ansett som en viktig komponent i personlig verneutstyr som brukes av tannlegepersonell. En aktuell artikkel, “Face Mask Performance: Are You Protected” gir inntrykk av at masker er i stand til å gi et akseptabelt nivå av beskyttelse mot luftbårne patogener. 2 Studier av nylige sykdommer som alvorlig akutt respiratorisk syndrom (SARS), Midtøsten respiratorisk syndrom (MERS) og ebolakrisen kombinert med sykdomsinfluensa og medikamentresistent tuberkulose har fremmet en bedre forståelse av hvordan luftveissykdommer overføres. Samtidig, med denne forståelsen, har det vært en rekke kliniske undersøkelser av effekten av beskyttelsesutstyr som ansiktsmasker. Denne artikkelen vil beskrive hvordan funnene i slike studier fører til en nytenking av fordelene ved å ha på seg en maske under tannlegen. Det vil begynne med å beskrive nye konsepter knyttet til infeksjonskontroll, spesielt personlig verneutstyr (PPE).

Trender innen infeksjonskontroll

De siste tre tiårene har det vært minimal motstand mot det som har blitt tilsynelatende etablerte og aksepterte anbefalinger for infeksjonskontroll. I 2009 stilte smittekontrollspesialist Dr. D. Diekema spørsmålstegn ved gyldigheten av disse ved å spørre hvilke faktiske, frontlinje sykehusbaserte infeksjonskontrollopplevelser som var tilgjengelige for en autoritativ organisasjon som Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Occupational Safety and Health Association (OSHA) og National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). 3 Samme år, mens han kommenterte retningslinjer for ansiktsmasker, bemerket Dr. M. Rupp fra Society for Healthcare Epidemiology of America at noen av fremgangsmåtene knyttet til infeksjonskontroll som har vært på plass i flere tiår, ”ikke har blitt utsatt for til den samme anstrengende etterforskningen som for eksempel en ny medisin kan bli utsatt for. ” 4 Han mente at det kanskje er den relative billigheten og tilsynelatende sikkerheten til ansiktsmasker som har forhindret dem i å gjennomgå omfattende studier som burde være påkrevd for enhver kvalitetsforbedringsenhet. 4 Mer nylig har Dr. R. MacIntyre, en produktiv etterforsker av ansiktsmasker, kraftig uttalt at den historiske avhengigheten av teoretiske forutsetninger for å anbefale personlig verneutstyr bør erstattes av streng innhentede kliniske data. 5 Hun bemerket at de fleste studier på ansiktsmasker har vært basert på laboratoriesimulerte tester som ganske enkelt har begrenset klinisk anvendelighet, da de ikke kan redegjøre for menneskelige faktorer som overholdelse, hoste og snakk. 5

Dekningen av nese og munn for infeksjonskontroll startet tidlig på 1900-tallet da den tyske legen Carl Flugge oppdaget at utåndede dråper kunne overføre tuberkulose. 4 Vitenskapen om aerosoloverføring av smittsomme sykdommer har i årevis vært basert på det som nå er verdsatt å være "veldig foreldet forskning og en altfor forenklet tolkning av dataene." 6 Moderne studier bruker sensitive instrumenter og fortolkningsteknikker for å bedre forstå størrelsen og fordelingen av potensielt smittsomme aerosolpartikler. 6 Slik kunnskap er avgjørende for å sette pris på begrensningene ved ansiktsmasker. Likevel er det den historiske forståelsen av dråpe og luftbåren smitte som har drevet den langvarige og vedvarende tradisjonen med maskebruk blant helsepersonell. I 2014 ble sykepleieryrket bedt om å "slutte å bruke praksisintervensjoner som er basert på tradisjon", men i stedet vedta protokoller som er basert på kritiske evalueringer av tilgjengelig bevis. 7

En artikkel fra National Post i desember 2015 ser ut til å tilskrives Dr. Gardam, direktør for infeksjonsforebygging og kontroll, Toronto University Health Network sitatet: "Jeg trenger å velge hvilke dumme, vilkårlige regler for infeksjonskontroll jeg skal presse på." 8 I en kommunikasjon med forfatteren forklarte Dr. Gardam at dette ikke var en personlig tro, men at det gjenspeiler synspunktene til noen smittestyrere. I sin artikkel fra 2014, ”Germs and the Pseudoscience of Quality Improvement”, mener Dr. K Sibert, en anestesilege med interesse for infeksjonskontroll, at mange regler for infeksjonskontroll faktisk er vilkårlige, ikke berettiget av tilgjengelig bevis eller utsatt for til kontrollerte oppfølgingsstudier, men er utviklet, ofte under press, for å gi utseende til å gjøre noe. 9

Ovenstående illustrerer den utviklende bekymringen for at mange infeksjonskontrolltiltak er vedtatt med minimalt med bevis. For å løse denne feilen argumenterer forfatterne av en New England Journal of Medicine (NEJM) -artikkel fra 2007 veltalende at alle anbefalinger om sikkerhet og kvalitetsforbedring må underkastes samme strenge tester som alle nye kliniske inngrep. 10 Dr. R. MacIntyre, en forkjemper for denne trenden innen infeksjonskontroll, har brukt forskningsresultatene sine for å frimodig si at "det virker ikke forsvarlig å be helsepersonell om å bruke kirurgiske masker." 4 For å forstå denne konklusjonen er det nødvendig å sette pris på de nåværende konseptene knyttet til luftbårne overføringer.

Luftbårne overføringer

Tidlige studier av luftbårne overføringer ble hemmet av det faktum at etterforskerne ikke var i stand til å oppdage små partikler (mindre enn 5 mikrometer) i nærheten av en smittsom person. 6 Dermed antok de at det var eksponering av ansikt, øyne og nese for store partikler (større enn 5 mikrometer) eller "dråper" som overførte luftveiene til en person i nærheten av verten. 6 Dette ble kjent som "dråpeinfeksjon", og 5 mikron eller mer ble etablert som størrelsen på store partikler og den tradisjonelle troen på at slike partikler i teorien kunne fanges av en ansiktsmaske. 5 De tidlige forskerne konkluderte med at siden bare store partikler ble oppdaget i nærheten av en smittsom person, ville små partikler bli overført via luftstrømmer, spredt over lange avstander, forbli smittsomme over tid og kan bli inhalert av personer som aldri hadde noen nær kontakt med verten. 11 Dette ble kjent som ”luftoverføring” som en ansiktsmaske ikke ville være til stor nytte for. 5

Gjennom bruk av høysensitive instrumenter er det nå verdsatt at aerosolene som overføres fra luftveiene på grunn av hoste, nysing, snakk, utånding og visse medisinske og tannlege prosedyrer produserer luftveispartikler som spenner fra de meget små (mindre enn 5 mikrometer) til det veldig store (større enn 100 mikron) og at alle disse partiklene er i stand til å bli inhalert av personer nær kilden. 6, 11 Dette betyr at respiratoriske aerosoler potensielt inneholder bakterier med en gjennomsnittlig størrelse på 1-10 mikron og virus som varierer i størrelse fra 0.004 til 0.1 mikron. 12 Det erkjennes også at store "dråper" ved utslipp vil gjennomgå fordampning og produsere en konsentrasjon av lett inhalerbare små partikler som omgir aerosolkilden. 6

De historiske uttrykkene "dråpeinfeksjon" og "luftbåren smitte" definerte smitteveiene basert på partikkelstørrelse. Nåværende kunnskap antyder at dette er overflødige beskrivelser, siden aerosoler inneholder en stor fordeling av partikkelstørrelser, og at de bør erstattes av begrepet "aerosoloverførbar." 4, 5 Aerosoloverføring er definert som "person – til-person-overføring av patogener gjennom luft ved innånding av smittsomme partikler." 26 I tillegg er det forstått at fysikken assosiert med produksjonen av aerosolene tilfører energi til mikrobielle suspensjoner som letter deres inhalasjon. 11

Tradisjonelt har ansiktsmasker blitt anbefalt for å beskytte munn og nese mot infeksjonsveien "dråpe", antagelig fordi de vil forhindre innånding av relativt store partikler. 11 Effekten av dem må undersøkes på nytt fordi aerosoler inneholder partikler mange ganger mindre enn 5 mikron. Før denne undersøkelsen er det relevant å gjennomgå forsvarsmekanismen i luftveiene.

Åndedrettsvern

Omfattende detaljer om forsvarsmekanismer i luftveiene vil ikke bli diskutert. I stedet blir leserne minnet om at; hoste, nysing, nesehår, luftveiene, slimhinneproduserende slimhinneceller og den fagocytiske aktiviteten til alveolære makrofager gir beskyttelse mot inhalerte fremmedlegemer, inkludert sopp, bakterier og virus. 13 Faktisk ville de patogenbelastede aerosolene som ble produsert av hverdagens snakk og spising ha potensial til å forårsake betydelig sykdom hvis det ikke var for disse effektive luftveiene.

Disse forsvarene strider mot den nylig publiserte troen på at tannproduserte aerosoler, "kommer inn i ubeskyttede bronkioler og alveoler." 2 En relevant demonstrasjon av luftveiene er i stand til å motstå sykdom er funnet at sammenlignet med kontrolltannleger hadde signifikant forhøyede nivåer av antistoffer mot influensa A og B og respiratorisk syncytialvirus. 14 Således, mens tannleger hadde større enn normal eksponering for disse aerosoloverførbare patogenene, ble deres potensial for å forårsake sykdom motstått av respiratoriske immunologiske responser. Interessant, bruk av masker og briller reduserte ikke produksjonen av antistoffer, og reduserte dermed deres betydning som personlige beskyttende barrierer. 14 Et annet eksempel på effektiviteten av åndedrettsvern er at selv om de blir utsatt for mer aerosoloverførbare patogener enn befolkningen generelt, har Tokyo tannleger en betydelig lavere risiko for å dø av lungebetennelse og bronkitt. 15 Ansiktsmaskenes evne til å forhindre den smittsomme risikoen som potensielt ligger i sprayer av blod og spytt som når bærerne i munnen og nesen, er tvilsom siden tannleger før innføringen av maskebruk ikke var mer sannsynlig å dø av smittsomme sykdommer enn befolkningen generelt . 16

Luftveiene har effektive forsvarsmekanismer. Med mindre ansiktsmasker har evnen til å forsterke eller redusere behovet for slike naturlige forsvar, må det settes spørsmålstegn ved bruken av dem som beskyttelse mot luftbårne patogener.

Munnbind

Historie: Tøy- eller bomullsgasmasker har blitt brukt siden slutten av 19-tallet for å beskytte sterile felt mot spytt og slim som genereres av brukeren. 5,17,18 En sekundær funksjon var å beskytte brukerens munn og nese mot sprayene og sprut av blod og kroppsvæsker som ble opprettet under operasjonen. 17 Som nevnt ovenfor ble det på begynnelsen av 20-tallet brukt masker for å fange smittsomme "dråper" som ble utvist av brukeren, og dermed redusere sykdomsoverføring til andre. 18 Siden midten av 20-tallet og fram til i dag har ansiktsmasker i økende grad blitt brukt til helt den motsatte funksjonen: det er å hindre brukeren i å inhalere respiratoriske patogener. 5,20,21 Faktisk insisterer de fleste aktuelle tanninfeksjonsbekjempelsesanbefalinger på at det brukes en ansiktsmaske, "som en nøkkelkomponent i personlig beskyttelse mot luftbårne patogener". 2

Litteraturundersøkelser har bekreftet at bruk av maske under operasjonen ikke har noen innvirkning på sårinfeksjonsfrekvensen under ren operasjon. 22,23,24,25,26 En fersk rapport fra 2014 sier kategorisk at ingen kliniske studier har vist at bruk av maske forhindrer forurensning av kirurgiske steder. 26 Med deres opprinnelige formål som svært tvilsom, burde det ikke være noen overraskelse at ansiktsmaskernes evne til å fungere som åndedrettsvern nå er gjenstand for intens gransking. 27 Å sette pris på årsakene til dette, krever en forståelse av strukturen, passformen og filtreringskapasiteten til ansiktsmasker.

Struktur og passform: Engangs ansiktsmasker består vanligvis av tre til fire lag med flate ikke-vevde matter av fine fibre atskilt med ett eller to polypropylenbarriererelag som fungerer som filtre som er i stand til å fange opp materiale som er større enn 1 mikrometer i diameter. 18,24,28 Masker plasseres over nese og munn og festes med stropper som vanligvis plasseres bak hodet og nakken. 21 Uansett hvor godt en maske tilpasser seg ansiktsformen, er den ikke designet for å skape en lufttett forsegling rundt ansiktet. Masker vil alltid passe ganske løst med betydelige hull langs kinnene, rundt nesebroen og langs underkanten av masken under haken. 21 Disse hullene gir ikke tilstrekkelig beskyttelse ettersom de tillater gjennomføring av luft og aerosoler når brukeren inhalerer. 11,17 Det er viktig å forstå at hvis masker inneholdt filtre som er i stand til å fange opp virus, vil de perifere hullene rundt maskene fortsette å tillate innånding av ufiltrert luft og aerosoler. 11

Filtreringskapasitet: Filtrene i masker fungerer ikke som sil ved å fange opp partikler som er større enn en bestemt størrelse, mens de lar mindre partikler passere gjennom. 18 I stedet er dynamikken til aerosoliserte partikler og deres molekylære tiltrekning til filterfibre slik at både store og små partikler vil trenge gjennom en ansiktsmaske i et bestemt størrelsesområde. 18 Følgelig bør det ikke være noen overraskelse at en studie av åtte merker av ansiktsmasker fant at de ikke filtrerte ut 20-100% av partiklene som varierte i størrelse fra 0.1 til 4.0 mikron. 21 En annen undersøkelse viste at penetrasjon varierte fra 5-100% når masker ble utfordret med relativt store 1.0 mikron partikler. 29 En ytterligere studie fant at masker ikke var i stand til å filtrere ut 80-85% av partiklene som varierte i størrelse fra 0.3 til 2.0 mikron. 30 En undersøkelse fra 2008 identifiserte den dårlige filtreringsytelsen til tannmasker. 27 Det bør konkluderes med disse og lignende studier at filtermaterialet i ansiktsmasker ikke holder på eller filtrerer ut virus eller andre submikronpartikler. 11,31 Når denne forståelsen kombineres med den dårlige maskenes passform, forstås det lett at verken filterytelsen eller ansiktsmaskenes ansiktsmaskeegenskaper kvalifiserer som å være enheter som beskytter mot luftveisinfeksjoner. 27 Til tross for denne beslutningen har ytelsen til masker mot visse kriterier blitt brukt for å rettferdiggjøre deres effektivitet.2 Følgelig er det hensiktsmessig å gjennomgå begrensningene til disse ytelsesstandardene.

Ytelsesstandarder: Ansiktsmasker er ikke underlagt noen forskrifter. 11 USAs føderale mat- og medikamentadministrasjon (FDA) klassifiserer ansiktsmasker som klasse II-enheter. For å oppnå den nødvendige godkjenningen for å selge masker, er alt det en produsent trenger å gjøre, overbevise FDA om at enhver ny enhet er i det vesentlige den samme som enhver maske som for øyeblikket er tilgjengelig for salg. 21 Som ironisk nok bemerket av Occupational Health and Safety Agency for Healthcare in BC, “Det er ikke noe spesifikt krav for å bevise at de eksisterende maskene er effektive, og det er ingen standardtest eller datasett som kreves for å påstå ekvivalens. FDA utfører ikke eller sponser testing av kirurgiske masker. ” 21 Selv om FDA anbefaler to filtereffektivitetstester; partikkelfiltreringseffektivitet (PFE) og bakteriefiltreringseffektivitet (BFE), krever det ikke et minimumsnivå for filterytelse for disse testene. 27 PFE-testen er et grunnlag for å sammenligne effektiviteten til ansiktsmasker når de utsettes for aerosolpartikkelstørrelser mellom 0.1 og 5.0 mikron. Testen vurderer ikke effektiviteten til en maske for å forhindre inntrenging av potensielt skadelige partikler, og den kan heller ikke brukes til å karakterisere en masks beskyttende natur. 32 BFE-testen er et mål på maskenes evne til å gi beskyttelse mot store partikler som blir utvist av brukeren. Det gir ikke en vurdering av maskens evne til å beskytte brukeren. 17 Selv om disse testene er utført i regi av American Society of Testing and Materials (ASTM) og ofte gir filtreringseffektiviteter i området 95-98%, er de ikke et mål på maskeevnen til å beskytte mot respiratoriske patogener. Manglende forståelse av begrensningene til disse testene kombinert med en avhengighet av den høye filtreringseffektiviteten som produsentene rapporterte, har ifølge Healthcare i BC "skapt et miljø der helsepersonell tror de er mer beskyttet enn de faktisk er." 21 For tannlegepersonell er den søkte beskyttelsen hovedsakelig mot behandlingsinduserte aerosoler.

Dental aerosoler

I omtrent 40 år har det vært kjent at tannrestaurerende og spesielt ultralydskaleringsprosedyrer produserer aerosoler som ikke bare inneholder blod og spytt, men potensielt patogene organismer. 33 Kilden til disse organismer kan være munnhulen til pasienter og / eller vannlinjer i tannenheten. 34 Å vurdere kilden og patogenisiteten til disse organismene har vist seg å være unnvikende, da det er ekstremt vanskelig å dyrke bakterier, spesielt anaerober og virus fra dental aerosoler. 34 Selv om det ikke er noe begrunnet bevis for at tann-aerosoler er en infeksjonskontrollrisiko, er det en rimelig antagelse at hvis patogene mikrober er tilstede på behandlingsstedet, vil de bli aerosoliserte og utsatt for innånding av klinikeren, som en ansiktsmaske ikke vil forhindre. Som vist av studien av britiske tannleger, resulterte innåndingen i dannelsen av passende antistoffer mot respiratoriske patogener uten åpenbare tegn og symptomer på åndedrettsnød. 14 Dette skjedde enten masker ble brukt eller ikke ble brukt. I en artikkel fra 2008 er Dr. S. Harrel, fra Baylor College of Dentistry, av den oppfatning at fordi det mangler epidemiologisk påvisbar sykdom ved bruk av ultralydskalere, ser det ut til at tann aerosoler har et lavt potensial for å overføre sykdom men bør ikke ignoreres som en risiko for sykdomsoverføring. 34 De mest effektive tiltakene for å redusere overføring av sykdommer fra dental aerosoler er skyllinger med munnvann som klorheksidin, evakuatorer med stor diameter og gummidamme når det er mulig. 33 Ansiktsmasker er ikke nyttige for dette formålet, og Dr. Harrel mener tannlegepersonell har lagt for stor lit til deres effekt. 34 Kanskje dette har skjedd fordi tannlegetilsyn ikke har forstått det økende beviset på mangler på ansiktsmaske.

Mangelfullheten

Mellom 2004 og 2016 er minst et dusin forsknings- eller gjennomgangsartikler publisert om manglene på ansiktsmasker. 5,6,11,17,19,20,21,25,26,27,28,31 Alle er enige om at ansiktsmaskenes dårlige ansiktspasning og begrensede filtreringsegenskaper gjør at de ikke kan forhindre brukeren å inhalere luftbårne partikler. I deres velhenviste artikkel fra 2011 om åndedrettsvern for helsepersonell, sier Dr. Harriman og Brosseau konkluderer med at "ansiktsmasker ikke vil beskytte mot innånding av aerosoler." 11 Etter litteraturgjennomgangen i 2015 uttalte Dr. Zhou og kollegaer: "Det mangler underbyggede bevis for å støtte påstander om at ansiktsmasker beskytter enten pasient eller kirurg mot smittsom forurensning." 25 Samme år bemerket Dr. R. MacIntyre at randomiserte kontrollerte studier av ansiktsmasker ikke beviste at de var effektive. 5 I august 2016 svarte på et spørsmål om beskyttelse mot ansiktsmasker, det kanadiske senteret for arbeidsmiljø og sikkerhet:

• Filtermaterialet til kirurgiske masker holder ikke på eller filtrerer ut submikronpartikler;
• Kirurgiske masker er ikke designet for å eliminere luftlekkasje rundt kantene;
• Kirurgiske masker beskytter ikke brukeren mot å puste inn små partikler som kan forbli i luften i lange perioder. 31

I 2015 beskrev Dr. Leonie Walker, hovedforsker i New Zealand Nurses Organization kortfattet - innenfor en historisk kontekst - mangelen på ansiktsmasker, “Helsepersonell har lenge stolt på kirurgiske masker for å gi beskyttelse mot influensa og andre infeksjoner. Likevel er det ingen overbevisende vitenskapelige data som støtter effektiviteten av masker for åndedrettsvern. Masken vi bruker er ikke designet for slike formål, og når de er testet, har de vist seg å variere mye i filtreringsevne, noe som tillater penetrering av aerosolpartikler fra fire til 90%. " 35

Ansiktsmasker tilfredsstiller ikke kriteriene for effektivitet som beskrevet av Dr. Landefeld og Shojania i sin NEJM-artikkel, “Spenningen mellom å trenge å forbedre omsorgen og å vite hvordan man gjør det. 10 Forfatterne erklærer at, "... å anbefale eller pålegge den utbredte adopsjonen av inngrep for å forbedre kvaliteten eller sikkerheten krever grundige tester for å avgjøre om, hvordan og hvor inngrepet er effektivt ..." De understreker den kritiske naturen til dette konseptet fordi, "... a antall bredt kunngjørte inngrep er sannsynligvis helt ineffektive, selv om de ikke skader pasienter. ” 10 En betydelig mangel på ansiktsmasker er at de ble mandat som en intervensjon basert på en antagelse snarere enn på passende testing.

Konklusjoner

Hovedårsaken til å påføre ansiktsmasker er å beskytte tannpersonell mot luftbårne patogener. Denne gjennomgangen har slått fast at ansiktsmasker ikke er i stand til å gi et slikt beskyttelsesnivå. Med mindre Centers for Disease Control and Prevention, nasjonale og provinsielle tannforeninger og reguleringsbyråer offentlig innrømmer dette, vil de være skyldige i å opprettholde en myte som vil være en bjørnetjeneste for tannyrket og dets pasienter. Det ville være gunstig hvis alle nåværende infeksjonskontrollanbefalinger som en konsekvens av gjennomgangen ble utsatt for samme strenge tester som enhver ny klinisk intervensjon. Fagforeninger og styrende organer må sikre klinisk effektivitet av kvalitetsforbedringsprosedyrer før de får mandat. Det er oppmuntrende å vite at en slik trend får fart, noe som kan avsløre manglene ved andre antatte antistoffer for kontroll av tanninfeksjoner. Sikkert, kjennetegnet for et modent yrke er et som tillater nye bevis for å trumfe etablert tro. I 1910 oppsummerte dr. C. Chapin, en folkehelsepioner, denne ideen ved å si: ”Vi skal ikke skamme oss over å endre metodene våre; vi skal heller skamme oss over ikke å gjøre det. ” 36 Inntil dette skjer, som denne anmeldelsen har avslørt, har tannleger ingenting å frykte ved å avmaske. OH

Oral helse ønsker denne originale artikkelen velkommen.

Referanser
1. Ontario helse- og langtidsdepartement. SARS Commission-Spring of Fear: Endelig rapport. Tilgjengelig fra: http://www.health.gov.on.ca/english/public/pub/ministry_reports/campbell06/campbell06.html
2. Molinari JA, Nelson P. Face Mask Performance: Er du beskyttet? Oral helse, mars 2016.
3. Diekema D. Kontroverser i sykehusinfeksjonsforebygging, oktober 2009.
4. Demaskere den kirurgiske masken: Fungerer den virkelig? Medpage Today, Infectious Disease, oktober, 2009.
5. MacIntyre CR, Chughtai AA. Ansiktsmasker for forebygging av infeksjon i helsetjenester og samfunn. BMJ 2015; 350: h694.
6. Brosseau LM, Jones R. Kommentar: Helsearbeidere trenger optimal åndedrettsvern for Ebola. Center for Infectious Disease Research and Policy. September 2014.
7. Kliniske vaner dør hardt: sykepleietradisjoner ofte Trump bevisbasert praksis. Infeksjonskontroll i dag, april 2014.
8. Landman K. Leger, ta av deg de skitne hvite strøkene. National Post, 7. desember 2015.
9. Sibert K. Germs and the Pseudoscience of Quality Improvement. California Society of Anesthesiologists, 8. desember 2014.
10. Auerbach AD, Landfeld CS, Shojania KG. Spenningen mellom å trenge å forbedre pleien og å vite hvordan man gjør det. NEJM 2007; 357 (6): 608-613.
11. Harriman KH, Brosseau LM. Kontrovers: Åndedrettsvern for helsearbeidere. April 2011. Tilgjengelig på: http://www.medscape.com/viewarticle/741245_print
12. Bakterier og virusproblemer. Water Quality Association, 2016. Tilgjengelig på: https://www.wqa.org/Learn-About-Water/Common-Contaminants/Bacteria-Viruses
13. Lechtzin N. Forsvarsmekanismer i luftveiene. Merck Manuals, Kenilworth, USA, 2016
14. Davies KJ, Herbert AM, Westmoreland D. Bagg J. Seroepidemiologisk studie av luftveisinfeksjoner blant tannkirurger. Br Dent J. 1994; 176 (7): 262-265.
15.  Shimpo H, Yokoyama E, Tsurumaki K. Dødsårsaker og forventet levealder blant tannleger. Int Dent J 1998; 48 (6): 563-570.
16. Bureau of Economic Research and Statistics, Mortality of Tannleger 1961-1966. JADA 1968; 76 (4): 831-834.
17. Åndedrettsvern og kirurgiske masker: En sammenligning. 3 M Avdeling for sikkerhet på arbeids- og miljøområdet. Oktober 2009.
18. Brosseau L. N95 Respiratorer og kirurgiske masker. Senter for sykdomskontroll og forebygging. Oktober 2009.
19. Johnson DF, Druce JD, Birch C, Grayson ML. En kvantitativ vurdering av effekten av kirurgiske og N95-masker for å filtrere influensavirus hos pasienter med akutt influensainfeksjon. Clin Infect Dis 2009; 49: 275-277.
20. Weber A, Willeke K, Marchloni R et al. Aerosolpenetrasjon og lekkasjegenskaper til masker som brukes i helsevesenet. Am J Inf Cont 1993; 219 (4): 167-173.
21. Yassi A, Bryce E. Protecting the Faces of Health Care Workers. Arbeids- og sikkerhetsbyrået for helsevesen i BC, sluttrapport, april 2004.
22. Bahli ZM. Støtter bevisbasert medisin effekten av kirurgiske ansiktsmasker for å forhindre postoperativ sårinfeksjon ved valgfri kirurgi. J Ayub Med Coll Abbottabad 2009; 21 (2) 166-169.
23. Lipp A, Edwards P. Engangs kirurgiske ansiktsmasker for å forhindre kirurgisk sårinfeksjon i ren kirurgi. Cochrane Database Syst Rev 2002 (1) CD002929.
24. Lipp A, Edwards P. Engangs kirurgiske ansiktsmasker: en systematisk gjennomgang. Can Oper Room Nurs J 2005; 23 (#): 20-38.
25. Zhou Cd, Sivathondan P, Handa A. Unmasking the surgeons: the evidence base behind the use of facemasks in surgery. JR Soc Med 2015; 108 (6): 223-228.
26. Brosseau L, Jones R. Kommentar: Å beskytte helsearbeidere fra luftbåren MERS-CoV- læring fra SARS. Center for Infectious Disease Research and Policy Mai 2014.
27. Oberg T, Brosseau L. Kirurgisk maskefilter og passformytelse. Am J Infect Control 2008; 36: 276-282.
28. Lipp A. Effektiviteten av kirurgiske ansiktsmasker: hva litteraturen viser. Sykepleietider 2003; 99 (39): 22-30.
29. Chen CC, Lehtimaki M, Willeke K. Aerosolpenetrasjon gjennom filtrering av ansiktsstykker og åndedrettsvernpatroner. Am Indus Hyg Assoc J 1992; 53 (9): 566-574.
30. Chen CC, Willeke K. Kjennetegn ved ansiktsforsegling i filtrering av ansiktsstykker. Am Indus Hyg Assoc J 1992; 53 (9): 533-539.
31. Beskytter kirurgiske masker arbeidstakere? OSH svarer faktaark. Canadian Center for Occupational health and safety. Oppdatert august 2016.
32. Standard testmetode for å bestemme den innledende effektiviteten av materialer som brukes i medisinske ansiktsmasker til penetrering av partikler ved bruk av latexkuler. American Society of Testing and Materials, Active Standard ASTM F2299 / F2299M.
33. Harrel SK. Luftbåren spredning av sykdom - implikasjonene for tannbehandling. CDA J 2004; 32 (11); 901-906.
34. Harrel SK. Er ultralyd aerosoler en infeksjonskontrollrisiko? Dimensjoner for tannhygiene 2008; 6 (6): 20-26.
35. Robinson L. Demaskere bevisene. New Zealand Nurses Organization. Mai 2015. Tilgjengelig på: https://nznoblog.org.nz/2015/05/15/unmasking-the-evidence
36. Chapin CV. Kildene og overføringsmåtene. New York, NY: John Wiley & Sons; 1910.

Les hele historien her ...