Flashback 2005: Hvordan teknokrater tok over medisinpraksis

Del denne historien!
Amerikanerne ble advart, men svarte ikke. Det er smertefullt tydelig at dagens medisinske / vitenskapelige diktatur er resultatet av mange års nøye og villedende planlegging fra Technocrats side. Det handler ikke om helsen din lenger, men om total kontroll over menneskets tilstand.

Dette er en må-lese-rapport hvis du ønsker å forstå hvordan Amerikas medisinske bransje vendte seg mot sine egne borgere mens de forkastet det helligede yrket pasientbasert medisin.

Teknokrati sees imidlertid på tvers av mange yrker, men i alle tilfeller vil man se gjenstanden for total kontroll over subjektene. ⁃ TN Editor

Bevis sies å være den nye lyse stjernen i helsevesenet. Et voksende kor av stemmer krever altså leger og andre helsepersonell til å følge evidensbasert medisin (EBM), eller såkalt “best practices”. For å praktisere EBM, sier tilhengere at leger må følge evidensbaserte kliniske retningslinjer.

Til tross for at de er malt som vitenskapelig forsvarlige, er det mer enn noen få motstandere av EBM, inkludert leger, pasienter og forskere. Selv de som støtter evidensbasert medisin og retningslinjer for praksis, bekymrer seg for hvordan det kan spille ut i pasientbehandlingen i virkeligheten.

Denne artikkelen vil introdusere konseptene, merke påstanderne fra støttespillere, belyse kritikernes bekymringer, stille spørsmål ved vektlegging av bevis og kliniske retningslinjer for medisinutøvelse, identifisere kostnadene ved retningslinjer og vise hvordan EBM tar vei inn i statlige og føderale lover, inkludert initiativ til reform av medisinsk feilbehandling. Et ord om terminologi: denne rapporten bruker om hverandre "retningslinjer", "beste praksis", "algoritmer" og "protokoller".

Introduksjon

Retningslinjer for klinisk praksis er legemliggjørelsen av evidensbasert medisin.1 Administrerte omsorgsorganisasjoner begynte å utvikle retningslinjer på 1990-tallet for å identifisere upassende medisinsk behandling og redusere unødvendig bruk av tjenester.2 Senere har statlige og føderale politiske beslutningstakere innlemmet "beste praksis" eller evidensbaserte retningslinjer i lovgivningsforslag rettet mot helsevesenets inneslutning og reform av medisinsk feilbehandling.3

Retningslinjer for praksis "spesifiserer prosessene for diagnostisering og behandling av bestemte tilstander." 4 Eller som definert av Institute of Medicine (IOM), den føderalt finansierte organisasjonen som gir den amerikanske kongressen helsepolitisk forskning, "evidensbaserte retningslinjer" er:

Konsensustilnærminger for håndtering av tilbakevendende helsestyringsproblemer med sikte på å redusere praksisvariabilitet og forbedre helseresultatene. Retningslinjeutvikling legger vekt på å bruke klare bevis fra eksisterende litteratur, snarere enn ekspertuttalelse alene, som grunnlag for rådgivende materiale

Tilhengere av EBM hevder at "det er ingen systemer på plass for å sikre at beste praksis blir implementert konsekvent." 6 De hevder at legenes overholdelse av retningslinjer - i hovedsak praksisinstrukser - vil redusere "overbruk", "underbruk" og "misbruk" av helsetjenester7 8 9 (anses av IOM som de viktigste kvalitetsproblemene i amerikansk helsevesen i dag 10 ).

Videre hevder noen at “selv om vi oppfatter det amerikanske helsevesenet som overlegen, er det alvorlige og utbredte kvalitetsproblemer. Det er en kløft mellom ideell omsorg og hva som faktisk finner sted. ”11 Andre peker på RAND-studien fra 2003 rapportert av Elizabeth McGlynn et al., Som konkluderer med at“ Amerikanerne får omtrent halvparten av anbefalte medisinske prosesser. ”12 De fleste EBM talsmenn nevner ikke studiens begrensninger. Earl P. Stinberg, MD, sier RAND-studien ikke betyr at voksne bare har 50 prosent sjanse for å få tilstrekkelig pleie. Han bemerker dårlig dokumentasjon i de medisinske kartene som brukes, og fokuserer på overholdelse av ledelsesanbefalinger - i hovedsak retningslinjer - snarere enn på hvor godt pasientens medisinske tilstander faktisk ble kontrollert.13

Bevisbaserte medisinsk advokater hevder også at overholdelse av retningslinjer vil beskytte leger mot feilbehandlingstvister, begrense variasjon i legemetoder og forbedre kvaliteten på omsorgen. I tillegg mener advokater at overholdelse vil redusere kostnadene ved å redusere utøvelsen av “defensiv medisin” - noe som er beskrevet av US Office of Technology Assessment som legens bestilling av “tester og prosedyrer, eller unngåelse av høyrisikopasienter eller prosedyrer, først og fremst (men ikke nødvendigvis utelukkende) for å redusere eksponeringen for feilbehandling. ”14

Overholdelse av behandlingsdirektivene, i stedet for utøverens mening, tarminstinkt eller klinisk erfaring, foretrekkes av noen EBM-talsmenn.15 16 Bruk av "bevis" til direkte behandlingsbeslutninger blir understreket, som tidligere amerikanske senator David Durenberger, nå administrerende direktør og styreleder for National Institute of Health Policy, gjør det klart når han instruerer pasienter:

Spør helsepersonell om hvordan de tar omsorgsbeslutninger. Bruker de kliniske evidensbaserte retningslinjer for å bestemme behandlingen? Er de kliniske resultatene som forventet? Kliniske beslutninger av høy kvalitet kommer fra 'gullstandard' bevis - utdanning, opplæring, praksis og organisatoriske retningslinjer bygget på en kultur av kvalitet.17

Det ville være vanskelig å finne en lege som er i motsetning til "kliniske beslutninger av høy kvalitet", men ikke alle leger støtter standardiserte behandlingsprotokoller eller såkalte "beste praksis". Selv om IOM støtter retningslinjer for klinisk praksis (CPG) og sier at de "tar sikte på å endre klinisk praksis for å gjøre det mer konsistent rundt en definisjon av beste praksis", ser 18 andre på slike retningslinjer som en "kokebok" for pasientomsorg.19

Ifølge professor Arnold Rosoff, JD, ved University of Pennsylvania,

Noen forkaster spredningen av CPG som fremveksten av "kokebokmedisin", og har potensial til å gjøre leger til automater og redusere kvaliteten på helsevesenet ved å underordne og undergrave faglig dyktighet og skjønn. 20

Noen leger ser på EBM - og dets tilknyttede behandlingsdirektiver - som et fancy begrep for å innføre stive standarder for omsorg, kutte kostnader og begrense profesjonell frihet og skjønn.21 Som skrevet i QJMed, “Bevisbasert medisin innebærer en overtakelse av den kliniske konsultasjonen. av en allianse av ledere og deres statistiske teknokrater som er bemyndiget til å bøtelegge 'beste praksis' ', men beholder likevel ikke noe ansvar for de kliniske konsekvensene.22

Videre kan leger være uenige om hva som utgjør "beste praksis." 23 Ifølge Woolf et al., Avhenger synet på praksisretningslinjer av hvem som gjør evalueringen:

[A] holdningene til om kliniske retningslinjer er gode eller dårlige for medisin varierer fra gruppe til gruppe. Retningslinjer produsert av myndigheter eller betalere for å kontrollere spiralkostnader kan utgjøre ansvarlig offentlig politikk, men kan bli mislikt av klinikere og pasienter som en invasjon av personlig autonomi. Retningslinjer utviklet av spesialister kan virke selvsynende, partiske og truende for generalister. For spesialister inneholder retningslinjer som er utviklet uten innspill, ikke tilstrekkelig kompetanse. Ufleksible retningslinjer med stive regler om hva som er passende, er populære blant ledere, kvalitetsrevisorer og advokater, men blir erklært som "kokebokmedisin" av leger som står overfor ikke-ensartede kliniske problemer, og som ugyldige av de som siterer mangelen på støttedata.24

Retningslinjer for praksis - HMO

I privat sektor støtter HMO og andre helseplaner sterkt utviklingen og bruken av retningslinjer for klinisk praksis. For eksempel finansierer seks administrerte omsorgsorganisasjoner Institutt for forbedring av kliniske systemer, en viktig organisasjon for utvikling av retningslinjer

Alan Muney, MD, fra Oxford Health Plans, presiserte viktigheten av kliniske retningslinjer for administrerte pleieplaner. På en medisinsk utdanningskonferanse i 1999 sa han at "andre generasjon av administrert omsorg" vil fokusere på å bruke evidensbasert medisin som en metode for å identifisere og kontrollere kliniske praksisavvik26 - de legene som praktiserer utenfor foreskrevne retningslinjer. Faktisk kan noen administrerte omsorgsorganisasjoner foretrekke at leger blir opplært tidlig til å følge disse behandlingsprotokollene. Som Dr. Muney forklarte,

Hensikten med et slikt program [evidensbasert utdanning] er å drive livslang etterlevelse av retningslinjer for klinisk praksis, noe som resulterer i forbedring av verdien av helseutgifter. Målgruppen er medisinstudenter, praktikanter og innbyggere

De fleste leger, men sannsynligvis få pasienter, vet at retningslinjer for praksis allerede er et fremtredende trekk ved HMO og administrert omsorg. Faktisk hevder organisasjoner med administrert omsorg ofte et sterkt bevis for praksisretningslinjene og behandlingsalgoritmene de gir leger å følge. Som Uwe Reinhardt, Ph.D., en kjent økonom og professor ved Princeton University, sier:

EBM er sin qua non for administrert omsorg, hele grunnlaget for det.28

Retningslinjer - Et offentlig sektoreksempel

Presset med å kreve at legen overholder behandlingsprotokollene har gått over hele landet ettersom statlige budsjetter blir stadig mer presset av de høye kostnadene ved offentlige helseprogrammer. Noen administratorer og myndighetspersoner hevder at retningslinjer for behandling ikke bare kan redusere kostnadene i Medicaid, men også forbedre pleie.29 For eksempel sa guvernør i Minnesota, Tim Pawlenty, i sin tale om staten i 2004 at hans administrasjons tilnærming til helsevesenet vil omfatte,

... utnytte kjøpekraften til staten og andre partnere for å tvinge helsepersonell til å bruke beste praksis og levere resultater av høyere kvalitet

Selv om guvernør Pawlentys plan ikke fulgte med offentligheten - en bunke med over 12-tommers høye begjæringer ble levert til hans kontor - signerte guvernøren lovforslaget om "beste praksis" 29. mai 2004.31 Den nye loven godkjenner myndighetsutstedte "beste praksis" -retningslinjer, offentlig datainnsamling og offentlig rapportering om legenes overholdelse av myndighetsdefinerte "beste praksis". Det tillater også kontraktsbaserte økonomiske sanksjoner for helseplaner hvis lege-ansatte og legenettverk ikke overholder retningslinjene for "beste praksis" i behandlingen av statsansatte og mottakere av offentlige helseprogrammer, for eksempel Medicaid.

Kort tid etter at regningen ble signert, publiserte Minnesota Physician et intervju med guvernøren. Selv om guvernør Pawlenty uttalte seg motstander fra regjeringens micromanagement av behandlingsbeslutninger, ser det ut til at hans kommentarer taler for en implisitt versjon av det:

Jeg tror ikke vi vil ha regjeringsmikrostyring av helsevesenet eller presentere den myndighetssanksjonerte kokeboken om hvordan leger skal praktisere. Jeg er ikke interessert i det. Det jeg er interessert i er å bruke høyere refusjons- eller premierefusjonsrater hvis leverandører oppnår visse utfall, bedre resultater.32

Det ble ikke gitt noen detaljer om hvordan begrepene "visse utfall" eller "bedre utfall" ville bli definert - eller betalingsbeslutninger gjort. Men intensjonen ser ut til å omfatte økonomiske fordeler for helseplaner som kan lokke eller tvinge legeytelse som samsvarer med en ennå udefinert liste over myndighetsbehandlingsbestemmelser som kan eller ikke sammenfaller med pasientens behov eller preferanser.

Angrep på autonomi

Retningslinjer for praksis kan være "en mekanisme for ikke-klinikere å bruke i kontrollerende klinikere." 33 David M. Eddy, MD, Ph.D., bemerker at bruken av praksisretningslinjer som styringsverktøy "legger en mekanisme designet for intern bruk i hendene. av 'utenforstående', som bruksanmeldere, regjeringen og forsikringsselskaper. Ikke bare utsetter dette indre tanker for ekstern gransking, det åpner disse tankene for manipulasjon. " 34 Han advarer videre,

Det strekker ikke ting for langt å si at den som kontrollerer praksispolitikk, kontrollerer medisin.35

Kontroll over praksispolitikk ser ikke ut til å være i retning av leger eller pasienter. David Plocher, visepresident for helsekonsultering for Cap Gemini Ernst & Young, spår at fremtiden for total befolkningsstyring (TPM) vil omfatte å sikre lege bruk av evidensbasert medisin, økonomiske insentiver for pasientoverensstemmelse, utvikling av metoder for å måle resultater, og belønne leger for å følge retningslinjene.36

En annen foreslått bruk av retningslinjer kan til slutt føre til redusert pasienttilgang til legebehandling. På en rundebordsdiskusjon om diabetes diskuterte Gary Rice, MS, direktør for apotek og detaljhandel ved Texas-baserte Kelsey-Seybold Clinic, selskapets plan:

Med dette datalageret [på 7,000 pasienter] er vårt mål å få legene til å la farmasøyten få tilgang til dataene og å la farmasøyten, gjennom kliniske protokoller og veier, kunne dose eskalere, doseendring og terapiendring basert på disse protokollene.37

Å overbevise leger om å legge igjen sin profesjonelle autonomi og sitt ansvar krever et visst utvalg av verktøy, inkludert økonomiske insentiver. Et prosjekt fra American College of Cardiology (ACC) forsøkte å "bedre forstå hvilke faktorer som førte til raskere og mer fullstendig tilpasning av praksis med anbefalingene i retningslinjen." 38 ACC-prosjektet fant at overholdelse av retningslinjer ble forbedret når "kritiske anbefalinger er innebygd i praksismiljøet, ”inkludert påminnelser om viktige prestasjonsmål for klinikere.39 Studiens forfattere bemerker,

[Å] implementere disse retningslinjene i praksis krever at systemer strukturerer miljøet der omsorg leveres, slik at "å gjøre det rette" blir automatisk. Dette krever verktøy som forenkler og gir fokus ved å legge inn anbefalingene for evidensbasert omsorg i selve omsorgen ... Å oppnå dette - det vil si å endre og tilpasse atferden til klinikere og ledere - er ingen liten prestasjon ... Det er klart, passende økonomiske insentiver og regulatoriske stimuli kan spille en rolle. Det å gjøre det som er riktig er mer sannsynlig når kunnskap, systemer og insentiver blir justert

Betaling for å gjøre det som kalles "riktig", stemmer ikke bra med noen leger som tar ordet med selve ideen om slike "lønn for ytelse" -forslag. Roy B. Verdery, Ph.D., MD, svarte på en artikkel publisert i The New England Journal of Medicine med tittelen "Paying Physicians for High-Quality Care." Han skrev,

Epstein et al. ville ha oss til å overholde statiske normer og ta vare på ensartede pasienter, med penger som vår primære belønning. Vi vil bare skrive ut de “riktige” medisinene, bruke bare de “beste” teknikkene og bare implantere de “beste” enhetene, som bestemt av formularer, eksperter og bransjesponserte studier ... Økonomiske insentiver er alltid underlagt “spill” , ”Upassende manipulering av data og“ kirsebærplukking ”av pasienter av leger og grupper som er mer interessert i å tjene penger enn å gi god pleie. De fleste leger (og andre fagpersoner) jobber for belønninger som er viktigere enn penger, inkludert respekten for pasientene og jevnaldrende og den personlige tilfredsstillelsen av en godt utført jobb.41

Dr. Verdery har legitim grunn til bekymring. Det ser ut til at behandlingen av pasienter utenfor retningslinjene allerede er ansett som et "brudd" - med andre ord feil - av et konsortium av store arbeidsgivere, The Leapfrog Group. I november 2003 mottok medlemmer av American Medical Association en presentasjon fra en representant for gruppen. Deres forslag til legekontorer inkluderte, "Generering av periodiske rapporter om retningslinjer for overholdelse av legekontorets pasientpopulasjon som helhet," og "Flagging (og dokumentert overstyring) av brudd på kliniske retningslinjer." 42

Retningslinjene for praksis kan begrense pasientomsorg og legeautonomi plager ikke en lege som søker. Dr. Marshall de Graffenried Ruffin, Jr. i The Physician Executive, skriver: “Bevisbasert medisin kan sees på som en akseptabel, til og med nødvendig, begrensning av klinisk frihet, fordi det fører til praksisretningslinjer ment for å standardisere og redusere variasjonen i klinisk behandling. ” 43

Imidlertid tilsvarer variasjon i pleie ikke nødvendigvis dårlig medisinsk praksis. Gary Belkin, MD, Ph.D., skriver fra Harvard University, hevder: "Svært respektable og produktive medisinske tradisjoner fant variasjoner naturlige og forventede." Han bemerker også at variasjon var "ikke et problem oppdaget", men i stedet ble ansett som et problem da kostnadskontroll gjennom standardisering ble et mål for forskere og HMOer.44

Skifte kontroll gjennom "Science"

Dr. Belkin er forfatter av en av de mest omfattende artiklene om motivasjonen og filosofien bak det nye fokuset på vitenskapelig bevis i medisin. Han sier EBM ikke bare handler om såkalt "god vitenskap", men om den destruktive industrialiseringen av medisin av de som ønsker å kontrollere den.45

I "The Technocratic Wish: Making Sense and Finding Power in the 'Managed' Medical Marketplace," Belkin skriver, "må vi forklare hvordan en gitt versjon av vitenskapelig troverdighet blir omfavnet for å opprettholde innflytelse og makt i samfunnet." 46

Dr. Belkin hevder at det å analysere pasientdata, måle legenes ytelse og kalle prosessen "vitenskapelig" er den mekanismen som brukes i dag for å flytte makt og kontroll bort fra leger - og undervurderer legens mangeårige rolle som medisinsk ekspert:

Ved å tilby en vitenskapelig løsning, kan [managed care] endelig knekke helsepolitikkens nøttepolitikk de siste tiårene: forene globale budsjetteringsbeslutninger med individuell legeadferd.47

Arnold Rosoff, som snakket på en workshop sponset av Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) og Institution of Medicine i april 2000, sier følgende med henvisning til Belkins papir:

På arenaen for administrert omsorg tar det teknokratiske ønsket form av et søk etter en (tilsynelatende, i det minste) objektiv og etterprøvbar begrunnelse for å rettferdiggjøre skiftet av kontroll fra en nedgravd medisinsk elite til en ny kader av helsevesenets forskere, MCO [managed care organisation] ledere, og myndighets beslutningstakere. Denne sistnevnte gruppen ser på landets helsevesenets behov, og lener seg dermed mot å fordele helsevesenets ressurser, ved hjelp av en systemtilnærming, ser på spørsmål på et makro snarere enn på mikronivå, og benytter populasjonsbaserte snarere enn individbaserte tiltak for å vurdere nytte og kostnadseffektivitet av helsevesenet.

For å si det på en annen måte, har teknokratene en tendens til å måle suksessen til helsevesenet ved å se på deres samlede effekt på populasjoner i stedet for på individuelle pasienter, i motsetning til klinikerens naturlige tendens til å fokusere på den enkelte pasienten hun eller han for tiden behandler.

For å implementere helsevesenets filosofi, samler de som deler det teknokratiske ønske, data fra hele befolkningen, knuser tallene og uttrykker sine konklusjoner om hva som fungerer best når det gjelder befolkningsomfattende statistikk.

... Etter Belkins oppfatning har administrert omsorg omfavnet det teknokratiske ønske i ønsket om å finne en begrunnelse og en mekanisme for å standardisere medisinsk praksis og legge vekt på legenes naturlige tilbøyelighet til å behandle hver pasient som en spesiell sak.48

Les hele oppgaven her ...

Om redaktøren

Patrick Wood
Patrick Wood er en ledende og kritisk ekspert på bærekraftig utvikling, grønn økonomi, Agenda 21, 2030 Agenda og historisk teknokrati. Han er forfatteren av Technocracy Rising: The Trojan Horse of Global Transformation (2015) og medforfatter av Trilaterals Over Washington, bind I og II (1978-1980) med avdøde Antony C. Sutton.
Abonner!
Varsle om
gjest

5 kommentarer
eldste
Nyeste Mest stemte
Inline tilbakemeldinger
Se alle kommentarer
bare nevner det

Jeg tror det har vært generasjoner av mennesker som har blitt programmert til å tro at vi trenger disse legene som nå er hjernevasket helt! Først å tro at de er guder, og den andre å tro at de kan gjøre hva som helst uten Bibelens Gud. En lege har “en praksis”. Hva betyr praksis? “Gjentatt ytelse eller trening for å tilegne deg ferdigheter” Random House Dictionary. Hva slags ferdigheter? Jeg hørte en kvinne som er sykepleier, pensjonert fra militæret og praktiserte på et lokalt sykehus som kalte ut løgnene til denne Covid-epidemien. Menneskene som... Les mer "

Beatrijs Penn

Anbefalt lesing: 'Tarnished Gold, The Sickness of Evidence Based Medicine' av Steve Hickey PhD og Hilary Roberts PhD.

CM Ellis

Endringene i helsevesenet begynte faktisk i 1992. Husker dere alle at Bill Clinton forkynte at vi alle fikk to for en med valget sitt? Han plasserte stolt Hillary med ansvar for helsevesenet. Hva kom fra hennes dårlige ledelse? Administrerende direktør, økonomidirektør, alle mellommenn som tjener fortjeneste på ryggen til Dr. Hun ledet også et program for å digitalisere alle diagnoser og alle prosedyrer med AMA og tjene enorme fortjenester på hver av disse kodene. Dr.s rolle i helsevesenet ble redusert ettersom de ble kjent som "leverandører" og ga "utvidere", dvs. "PA" og "Sykepleierutøvere". Legen prøver å navigere i forsikring... Les mer "

Marker

"Vitenskap er troen på ekspertisenes uvitenhet." - Richard Feynman, teoretisk fysiker og nobelprisvinner

'Jeg gruer meg til regjeringen i vitenskapens navn. Slik kommer tyrannier inn. ' - CS Lewis